Introducción
La jerarquía de confiabilidad de Dickerson ofrece un mapa para navegar por los desafíos de confiabilidad; lo que debe abordarse y en qué orden. Al igual que otras jerarquías de este tipo, es importante que el nivel en el que se encuentra sea sólido antes de subir la pirámide.
Este módulo aborda el nivel aproximadamente en medio de la pirámide. Después de abordar la supervisión y la revisión de incidentes (quizás con la ayuda de otros módulos de Learn en esta ruta de aprendizaje), ahora tiene la oportunidad de centrarse en principios y prácticas que pueden ayudarle a aumentar la práctica de las operaciones.
En este módulo, nos centraremos en las revisiones posteriores a los incidentes que pueden ayudarle a aprender de errores, lo que da lugar a una mayor confiabilidad.
Cuando haya completado este módulo, hará lo siguiente:
- Descubra la importancia de aprender de incidentes.
- Comprenda los aspectos de los sistemas complejos que hacen que el aprendizaje de los errores sea importante.
- Obtenga información sobre cuándo y cómo realizar una revisión posterior al incidente.
- Comprenda el propósito y los objetivos de una revisión posterior al incidente.
- Conozca los componentes que entran en una buena revisión posterior al incidente.
- Tenga en cuenta las trampas comunes que se deben evitar.
- Identificar prácticas útiles para realizar una mejor revisión.
Una historia introductoria
Para establecer la escena de este módulo, esta es una historia verdadera (o la mitad, en realidad; llegaremos a la segunda parte más adelante en este módulo):
Durante la Segunda Guerra Mundial, el avión B-17 "Fortaleza Voladora" estaba implicado en una serie de accidentes. No conocemos todos los detalles de estos accidentes y no sabemos exactamente cuántos había. Era el tiempo de guerra, y muchos de los detalles eran secretos y permanecen secretos. Lo que sabemos es que hubo un número significativo de incidentes similares, que implican a muchos aviones individuales y ,si ayuda a hablar de un tema tan serio, podemos ser casi seguros de que nadie fue gravemente herido en cualquiera de ellos.
En cada caso, lo que sucedería es esto: un B-17 llegaría a tierra, aterrizaría correctamente y, a continuación, en la pista o en taxi de vuelta al hanger, ocurriría algo extraño. Algo serio sucedería. El B-17 estaría en el suelo y, de repente, el tren de aterrizaje se retiraría repentinamente, y el avión se hundiría en la pista.
En cada caso, los investigadores buscarían pruebas de errores mecánicos o eléctricos, y en cada caso, no pudieron encontrar ninguna. Por lo tanto, lo que concluyeron fue que este era un caso de error piloto, que los pilotos habían retirado erróneamente el tren de aterrizaje.
Aquí hay dos fragmentos adicionales de información: los investigadores tenían razón en que no se habían producido fallos mecánicos o eléctricos. Los accidentes seguían ocurriendo.
Esta información podría llevarte a estar insatisfecho con la conclusión inicial alcanzada sobre estos accidentes, quizás dejarte preguntar si esta es toda la historia. En este módulo, vamos a proponer que falte algo en esta conclusión y en las investigaciones que lo llevaron.