Présentation

La hiérarchie de fiabilité de Dickerson offre une carte pour naviguer dans les défis en matière de fiabilité ; ce qui doit être traité et dans quel ordre. Comme d’autres hiérarchies de ce genre, il est important que le niveau sur lequel vous êtes est solide avant de monter la pyramide.

Ce module traite approximativement le niveau au milieu de la pyramide. Après avoir traité votre surveillance et votre révision des incidents (peut-être avec l’aide d’autres modules Learn dans ce parcours d’apprentissage), vous avez maintenant la possibilité de vous concentrer sur les principes et les pratiques qui peuvent vous aider à améliorer vos pratiques opérationnelles.

Dans ce module, nous allons nous concentrer sur les révisions post-incidents qui peuvent vous aider à apprendre de l’échec, ce qui entraîne une fiabilité améliorée.

Une fois ce module terminé, vous allez :

• Découvrez l’importance d’apprendre des incidents.
• Comprendre les aspects des systèmes complexes qui rendent l’apprentissage de l’échec important.
• Découvrez quand et comment effectuer une révision post-incident.
• Comprendre l’objectif et les objectifs d’une révision post-incident.
• Découvrez les éléments nécessaires pour un bon compte-rendu post-incident.
• Tenez compte des pièges courants à éviter.
• Identifiez les pratiques utiles pour effectuer une meilleure révision.

Une histoire d’introduction

Pour définir la scène de ce module, voici une histoire vraie (ou la moitié de celle-ci, en fait ; nous allons accéder à la deuxième partie plus loin dans ce module) :

Pendant la Seconde Guerre mondiale, l’avion B-17 « Flying Fortress » a été impliqué dans une série d’accidents. Nous ne connaissons pas tous les détails de ces accidents, et nous ne savons pas exactement combien il y avait. C’était le temps de guerre, et beaucoup de détails étaient secrets et restent secrets. Ce que nous savons, c’est qu’il y avait un nombre important d’incidents similaires, impliquant beaucoup d’aéronefs individuels et— si cela aide lorsqu’on parle d’un sujet aussi sérieux —, nous pouvons être presque certains que personne n’a été gravement blessé dans l’un d’eux.

Dans chaque cas, ce qui se passerait est ceci : un B-17 arriverait à terre, atterrirait avec succès, puis soit sur la piste, soit en roulant vers le hanger, quelque chose d’étrange se produirait. Quelque chose de grave se produirait. Le B-17 serait sur le sol et tout d’un coup le train d’atterrissage se retirerait soudainement, et l’avion s’effondrerait sur la piste.

Dans chaque cas, les enquêteurs recherchent des preuves de défaillance mécanique ou électrique, et dans chaque cas, ils n’ont pas pu trouver. Ainsi, ce qu’ils ont conclu était qu’il s’agissait d’un cas d’erreur pilote, que les pilotes avaient retiré par erreur le train d’atterrissage.

Voici deux informations supplémentaires : les enquêteurs ont été corrects qu’aucune défaillance mécanique ou électrique n’avait eu lieu. Les accidents se sont maintenus.

Ces informations peuvent vous amener à être mécontent de la conclusion initiale atteinte à propos de ces accidents, peut-être vous laisser vous demander si c’est toute l’histoire. Dans ce module, nous allons proposer qu’il manque quelque chose dans cette conclusion et dans les enquêtes qui l’ont conduit.