Pratiques utiles pour apprendre à partir de l’échec

Maintenant que vous êtes conscient de certains des pièges courants qui peuvent saboter ou au moins limiter la valeur que vous pouvez obtenir à partir de vos révisions post-incident, la question logique suivante est « que devez-vous faire à la place ? »

Dans cette unité, vous allez découvrir quatre pratiques utiles qui peuvent améliorer le processus d’analyse après incident.

Pratique 1 : Exécuter une révision post-incident facilitée

Vous savez déjà qu'une révision post-incident n'est pas un document ou un rapport — c'est idéalement une conversation — donc le fait qu'une seule personne rédige un compte rendu de ce qui s'est passé sans aucune discussion ne constitue pas une révision post-incident utile. Quelle que soit la connaissance ou l'implication profonde de la personne dans l'incident, peu de choses seront apprises si tout provient d’un point de vue unique.

Réunir ensemble en même temps les personnes impliquées dans l'incident est la première étape. Il est souvent utile d’avoir un animateur à cette réunion qui peut aider à guider la discussion. Dans l’idéal, ce animateur devrait être une personne « neutre » qui n’a pas réellement participé à l’incident lui-même. Tout le monde apprendra plus si le animateur ne semble pas avoir d’idées préconçues ou un programme personnel pour raconter l’histoire de l’incident.

Le format exact de la réunion dépend de votre équipe, de la planification et de la nature de l’incident, mais voici quelques instructions de base :

• Réunions, pas marathons : les réunions n’ont pas besoin d’être longues. En règle générale, 60 à 90 minutes est la durée maximale pendant laquelle la plupart des gens peuvent se concentrer et participer efficacement, donc limiter la réunion à pas plus d’une heure et demi.
• Préparation de la pré-réunion : pour mieux utiliser le temps de réunion, il peut être utile pour le animateur de préparer en effectuant des entretiens un-à-un avec certains des membres de l’équipe de réponse afin d’obtenir une vue d’ensemble de l’incident et des idées sur les sujets à discuter dans la réunion. Les entrevues individuelles peuvent être signalées au groupe s’il y a des préoccupations concernant des questions ou des personnalités interpersonnelles rendant la réunion difficile (ou si les individus sont mal à l’aise devant la salle pour une raison quelconque).
• Non requis pour chaque incident : il s’agit d’un processus d’apprentissage, et vous « apprenez à apprendre », alors commencez petit. Vous n’avez pas à le faire pour chaque incident. Vous avez l'embarras du choix. Vous pouvez commencer par des incidents plus petits ou commencer par une réunion de révision une seule fois par mois.

La réunion de révision post-incident est l’occasion de découvrir ce qui a échoué, ce qui a été fait correctement et comment vous pouvez mieux gérer les défaillances à l’avenir. L’objectif ultime est d’améliorer la fiabilité.

Pratique 2 : Poser de meilleures questions

Vous savez déjà que la langue est importante et, dans la révision post-incident, cela s’applique en particulier aux questions que vous posez. Les questions objectives susciteront généralement des réponses plus utiles.

En particulier, il est préférable de demander aux gens « comment » ou « quoi » au lieu de « pourquoi ».

Lorsque les gens sont invités à expliquer « pourquoi » ils ont fait quelque chose ou « pourquoi » quelque chose s’est passé, il a tendance à les mettre sur la défensive. Commencer une question par « pourquoi » peut sembler un jugement, une critique ou une accusation. Il force les gens à justifier leurs actions, et les gens ne savent pas toujours pourquoi ils ont fait quelque chose ou pourquoi quelque chose s’est produit suite à leurs actions. Il peut également amener les gens à passer directement à une cause de problème ou à une conclusion, en ignorant une multitude d’informations qui pourraient être abordées. Par exemple, si vous demandez « pourquoi le système a-t-il cessé de fonctionner ? » la réponse peut être « Parce que le disque est rempli ». Cela ignore les questions importantes telles que « comment avez-vous remarqué qu’il y avait un problème avec le disque ? » ou même « quelle était la première chose que vous avez vérifiée sur le système que vous avez amené à vérifier ? »

Cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas explorer les facteurs contribuant à l’incident ou le raisonnement qu’une personne a utilisé pour décider de ce qu’il faut faire en réponse à ceux-ci, cela signifie simplement que vous devez faire attention à la façon dont vous formulez ces questions :

Ne vous demandez pas « pourquoi avez-vous fait ça ? »

Au lieu de cela, demandez « quel facteur a été pris dans votre décision de faire ce changement ? »

Ne demandez pas « pourquoi le problème n’a-t-il pas été détecté pendant le contrôle de validité ? ».

Demandez plutôt « dans quelle mesure le contrôle de validité est-il efficace pour intercepter ce type de problème, en général ? ».

N’oubliez pas que la révision post-incident concerne l’apprentissage. Chaque participant à l’incident est susceptible d’avoir une vue légèrement différente des événements. Vous en apprendrez davantage si vous posez des questions qui exposent ces vues et interprétations multiples.

Vous apprendrez souvent autant en vous demandant comment travailler « normalement » que vous le ferez en vous demandant l’incident spécifique.

Pour en savoir plus sur la façon de poser de meilleures questions, consultez cette ressource :

Guide de facilitation d’Etsy Debriefing

Pratique 3 : Demander comment les choses se sont bien passées

Lorsque vous pensez à apprendre de l’échec, vous pouvez oublier que même dans une panne majeure ou un autre incident, en plus des choses qui vont mal, il y a aussi des choses qui vont bien. Loin de notre vision des incidents comme des cas isolés ou le résultat de conditions extrêmes, dans la plupart des systèmes complexes, les choses vont mal pour beaucoup des mêmes raisons qu'elles fonctionnent bien.

C’est la nature humaine pour concentrer vos questions sur le côté négatif de l’équation. Toutefois, demander également comment les choses se sont bien passées vous fournira des informations que vous n’auriez pas obtenues autrement.

Ne demandez pas simplement comment la panne s’est produite, demandez-vous aussi comment vous avez récupéré.

Vous voudrez savoir quels insights, outils, compétences et personnes ont aidé dans l’effort de récupération. Ce sont des choses que vous souhaitez reproduire, donc ces informations sont précieuses pour planifier ce qu’il faut faire à l’avenir.

Dans ce contexte, vous voulez demander comment les gens sont venus savoir ce qu’ils connaissaient et sur quelle base ils ont pris les décisions qu’ils ont prises. Y a-t-il eu un moment critique quand quelqu’un a partagé un élément d’information qui a contribué à déverrouiller le puzzle de ce qui se passait ? Comment l’ont-ils su faire ? D’où vient l’information ?

Recherchez des thèmes et des modèles. Enfin, dans le cadre de la reconnaissance de ce qui s’est passé correctement, demandez à « Que savez-vous maintenant que vous ne connaissiez pas auparavant ? » Si l’apprentissage provient de l’incident et de la réponse aux incidents et des processus de révision, c’est une autre chose qui a été correcte.

Cela revient à un point antérieur : nous avons autant à apprendre sur la façon d'améliorer notre capacité à répondre que sur la manière d'empêcher les pannes.

Pratique 4 : Conserver les réunions de révision et de planification distinctes

Une fois que vous avez résolu l’incident immédiat, vous allez naturellement vouloir parler des éléments de réparation et de l’atténuation future (et vous devez), mais ces rubriques ne doivent pas faire partie de votre réunion de révision post-incident. Votre réunion de révision post-incident a un but, et le fait de permettre la discussion des éléments de réparation dans cette réunion détourne de cet objectif.

Le meilleur plan consiste à discuter des éléments de réparation et des problèmes de planification dans une réunion distincte par jour ou deux après votre révision post-incident. Vous pouvez le faire avec un groupe plus petit.

Cela vous aidera de deux façons :

• Il vous aidera dans la révision post-incident. Il est plus facile d’éviter de passer à des conclusions si vous n’êtes pas concentré sur la façon de le corriger.
• Laisser reposer une journée ou deux vous aidera à identifier les éléments de réparation les plus « économes en énergie » ; énergie minimale pour un impact maximal. Votre subconscient peut vous aider ; tu dois juste lui donner du temps.