소개

Dickerson 안정성 계층 구조는 안정성 문제를 탐색하기 위한 맵을 제공합니다. 어떤 순서로 해결해야 합니다. 이러한 종류의 다른 계층 구조와 마찬가지로 피라미드를 올라가기 전에 현재 수준도 견고해야 합니다.

이 모듈은 피라미드 중간에 있는 대략적인 수준을 다룹니다. 모니터링 및 인시던트 검토(아마도 이 학습 경로의 다른 Learn 모듈의 도움으로)를 해결했으므로 이제 운영 사례를 평준화하는 데 도움이 되는 원칙과 사례에 집중할 수 있습니다.

이 모듈에서는 오류로부터 학습하여 안정성을 향상시키는 데 도움이 되는 인시던트 후 검토에 집중합니다.

이 모듈을 완료하면 다음을 수행합니다.

• 인시던트에서 학습의 중요성을 발견합니다.
• 오류로부터 학습을 중요하게 만드는 복잡한 시스템의 측면을 이해합니다.
• 인시던트 후 검토를 수행하는 시기와 방법을 알아봅니다.
• 인시던트 후 검토의 목적과 목표를 이해합니다.
• 인시던트 후 검토에 적합한 구성 요소를 파악합니다.
• 피해야 할 일반적인 함정에 유의하세요.
• 더 나은 검토를 수행하기 위한 유용한 사례를 식별합니다.

소개 이야기

이 모듈의 배경을 설정하기 위해, 실제 이야기의 첫 번째 부분을 알려드리겠습니다. 두 번째 부분은 나중에 이 모듈에서 다룰 것입니다.

차 세계 대전 동안, B-17 "비행 요새"항공기는 일련의 사고에 관여했다. 우리는 이러한 사고의 모든 세부 사항을 모른다, 우리는 정확히 얼마나 많은 모른다. 전시였으므로 많은 정보가 비밀로 유지되었습니다. 우리가 아는 것은 많은 개별 항공기와 관련된 많은 유사한 사건이 있었고, 그러한 심각한 주제에 대해 이야기 할 때 도움이된다면 아무도 심각한 부상을 입지 않는다는 것을 거의 확신 할 수 있습니다.

각각의 경우에 이런 일이 발생할 것입니다: B-17이 착륙하여 성공적으로 활주로에 안착한 후, 격납고로 택싱하는 도중 이상한 일이 발생합니다. 심각한 일이 일어날 것입니다. B-17은 지면에 닿은 후 갑자기 착륙 장치가 접히면서 활주로에 처박혔습니다.

각각의 경우, 조사관은 기계적 또는 전기 고장의 증거를 찾을 것이고, 각 경우에, 그들은 어떤을 찾을 수 없습니다. 그래서 그들은 이것이 조종사 오류의 경우라고 결론을 내렸고, 조종사는 실수로 착륙 장비를 철회했습니다.

다음은 두 가지 추가 정보입니다: 조사관은 기계적 또는 전기적 고장이 발생하지 않았다는 것이 정확했습니다. 사고는 계속 일어났다.

이 정보는 이러한 사고에 대한 초기 결론에 불만족스럽게 만들 수 있으며, 아마도 이게 전체 이야기인지에 대한 궁금증을 남길 수 있습니다. 이 모듈에서는 이 결론과 이를 초래한 조사에서 누락된 것이 있음을 제안합니다.