Nuttige procedures voor het leren van fouten

Nu u op de hoogte bent van enkele van de veelvoorkomende valkuilen die de waarde die u kunt halen uit uw incidentbeoordelingen kunnen saboteren of op zijn minst beperken, is de volgende logische vraag: wat moet u in plaats daarvan doen?

In deze les krijgt u informatie over vier nuttige procedures die het analyseproces na incidenten kunnen verbeteren.

Oefening 1: Een gefaciliteerde incidentbeoordeling uitvoeren

U weet al dat een evaluatie na een incident geen document of rapport is—het is in het ideale geval een gesprek—dus daaruit volgt dat als één persoon een postmortem schrijft van wat er is gebeurd zonder dat er discussie is, dit niet leidt tot een nuttige evaluatie na een incident. Ongeacht hoe deskundig of hoe diep betrokken is bij het incident dat persoon zou kunnen zijn, niet veel zal worden geleerd als alles afkomstig is van één standpunt.

Het samenbrengen van personen die betrokken waren bij het incident is de eerste stap. Het is vaak handig om een facilitator te hebben bij die vergadering die kan helpen bij het begeleiden van de discussie. In het ideale geval zou die facilitator iemand 'neutraal' moeten zijn die niet daadwerkelijk heeft deelgenomen aan het incident zelf. Iedereen leert meer als de facilitator geen ideeën of een persoonlijke agenda heeft bij het vertellen van het verhaal van het incident.

De exacte indeling voor de vergadering is afhankelijk van uw team, planning en de aard van het incident, maar hier volgen enkele basisrichtlijnen:

• Vergaderingen, niet marathons: De vergaderingen hoeven niet lang te zijn. Over het algemeen is 60 tot 90 minuten de maximale tijdsduur die de meeste mensen zich volledig kunnen concentreren en effectief kunnen deelnemen, dus beperk de vergadering tot niet meer dan een uur en een half uur.
• Voorbereiding van de vergadering: Om beter gebruik te maken van de vergadertijd, kan het nuttig zijn voor de facilitator om zich voor te bereiden door een-op-een-interviews met een aantal leden van het reagerende team uit te voeren om een overzicht te krijgen van het incident en ideeën over welke onderwerpen in de vergadering moeten worden besproken. Individuele interviews kunnen worden teruggegeven aan de groep als er om welke reden dan ook zorgen zijn over interpersoonlijke kwesties of persoonlijkheden die de vergadering moeilijk maken (of als individuen zich om welke reden dan ook ongemakkelijk voor de kamer presenteren).
• Niet vereist voor elk incident: dit is een leerproces en u leert 'leren om te leren', dus begin klein. U hoeft dit niet te doen voor elk incident. U kunt kiezen en kiezen. U kunt beginnen met kleinere incidenten of slechts één keer per maand beginnen met een beoordelingsvergadering.

De vergadering na incidentbeoordeling is een kans om erachter te komen wat er mis is gegaan, wat er goed is gedaan en hoe u in de toekomst fouten beter kunt afhandelen. Het ultieme doel is om de betrouwbaarheid te verbeteren.

Oefening 2: Betere vragen stellen

U weet al dat taal van belang is, en in de incidentbeoordeling is dit vooral van toepassing op de vragen die u stelt. Objectieve vragen geven meestal nuttigere antwoorden.

In het bijzonder is het beter om mensen 'hoe' of 'wat' te vragen in plaats van 'waarom'.

Wanneer mensen worden gevraagd om uit te leggen waarom ze iets hebben gedaan of waarom er iets is gebeurd, wordt ze meestal in de verdediging gezet. Een vraag beginnen met 'waarom' komt vaak voor als een oordeel, kritiek of beschuldiging. Het dwingt mensen om hun acties te rechtvaardigen, en mensen weten niet altijd waarom ze iets hebben gedaan of waarom er iets is gebeurd als gevolg van hun acties. Het kan ook leiden dat mensen rechtstreeks naar een probleemoorzaak of een conclusie springen, waardoor een schat aan informatie wordt overgeslagen die kan worden besproken. Als u bijvoorbeeld vraagt 'waarom werkt het systeem niet meer?' kan het antwoord zijn: 'Omdat de schijf vol is.' Hiermee slaat u meteen belangrijke vragen over, zoals 'Hoe hebt u gemerkt dat er een probleem was met de schijf?' of zelfs 'Wat was het eerste wat u op het systeem hebt gecontroleerd, waardoor u het hebt gecontroleerd?'

Dit betekent niet dat u de bijdragende factoren voor het incident of de redenering die een persoon gebruikte om te bepalen wat u moet doen als reactie hierop niet kunt verkennen. Dit betekent alleen dat u aandacht moet besteden aan de wijze waarop u deze vragen zegt:

Vraag niet 'waarom heb je dat gedaan?'

Vraag in plaats daarvan "welke factoren hebben een rol gespeeld in uw beslissing om die wijziging aan te brengen?"

Vraag niet "waarom was dit niet gevangen in kanarie?"

Vraag in plaats daarvan 'hoe effectief is kanarie om dit soort problemen op te vangen, meestal?'

Houd er rekening mee dat de incidentbeoordeling betrekking heeft op leren. Elke deelnemer aan het incident heeft waarschijnlijk een iets andere weergave van de gebeurtenissen. U leert meer als u vragen stelt die deze meerdere weergaven en interpretaties beschikbaar maken.

U leert vaak zoveel door te vragen hoe het 'normaal' werkt, zoals u zult doen door te vragen over het specifieke incident.

Bekijk deze resource voor meer informatie over het stellen van betere vragen:

De Etsy Debriefing Facilitatie Gids

Oefening 3: Vraag hoe het goed ging

Wanneer u nadenkt over het leren van fouten, vergeet u misschien dat zelfs binnen een grote storing of ander incident, naast de dingen die fout gaan, er ook dingen zijn die goed gaan. Ver van onze mening over incidenten als eenmalige of producten van extreme omstandigheden, gaan de meeste complexe systemen om veel van dezelfde redenen fout als ze goed gaan.

Het is menselijk karakter om je vragen te richten op de negatieve kant van de vergelijking. Als u echter ook vraagt hoe het goed ging, krijgt u inzichten die u anders niet zou hebben gekregen.

Vraag niet alleen hoe de storing is opgetreden, vraag ook hoe u bent hersteld van de storing.

U wilt weten welke inzichten, hulpprogramma's, vaardigheden en mensen hebben geholpen bij het herstel. Dit zijn dingen die u wilt kunnen reproduceren, dus deze informatie is waardevol bij het plannen van wat er in de toekomst moet gebeuren.

In deze context wilt u vragen hoe mensen kwamen te weten wat ze wisten en op welke basis ze de beslissingen hebben genomen die ze hebben genomen. Was er een kritiek moment waarop iemand een stukje informatie heeft gedeeld dat hielp de puzzel te ontsluiten van wat er gebeurde? Hoe wisten ze dat te doen? Waar is de informatie vandaan gekomen?

Zoek naar thema's en patronen. Als onderdeel van het herkennen van wat er goed is gegaan, vraagt u 'Wat weet u nu dat u het eerder niet wist?' Als het leren het gevolg is van het incident en van de reactie op het incident en de beoordelingsprocessen, is dat nog iets wat goed is gegaan.

Dit komt terug op een eerder punt: we hebben net zoveel te weten te komen over het verbeteren van ons vermogen om te reageren, net als over het voorkomen van storingen.

Oefening 4: De vergaderingen afzonderlijk controleren en plannen

Nadat u het onmiddellijke incident hebt opgelost, wilt u natuurlijk praten over reparatie-items en toekomstige risicobeperking (en dat moet u doen), maar deze onderwerpen moeten geen deel uitmaken van uw incidentbeoordelingsvergadering. Uw incidentbeoordelingsvergadering heeft een doel en het toestaan van het bespreken van reparatie-items in die vergadering leidt af van dat doel.

Het beste plan is om reparatie-items en planningsproblemen in een afzonderlijke vergadering een dag of twee na uw incidentbeoordeling te bespreken. U kunt dit doen met een kleinere groep.

Dit helpt op twee manieren:

• Het helpt u bij de incidentbeoordeling. Het is gemakkelijker om te voorkomen dat u naar conclusies springt als u zich niet richt op het oplossen ervan.
• Het toestaan van een dag of twee helpt u om de meest "energie-efficiënte" reparatieonderdelen te identificeren, wat zorgt voor minimale energie voor maximale impact. Je onderbewuste kan je helpen; Je hoeft het alleen maar tijd te geven.