Przydatne rozwiązania dotyczące uczenia się po awarii

Teraz, gdy wiesz o niektórych typowych pułapkach, które mogą sabotować lub przynajmniej ograniczyć wartość, jaką można uzyskać z przeglądów powydarzeniowych, kolejnym logicznym pytaniem jest "co należy zrobić zamiast?"

W tej lekcji poznasz cztery przydatne rozwiązania, które mogą poprawić proces analizy po zdarzeniu.

Praktyka 1. Uruchamianie ułatwionego przeglądu po zdarzeniu

Wiesz już, że przegląd po zdarzeniu to nie jest dokument ani raport — najlepiej, żeby była to rozmowa — dlatego, jeśli tylko jedna osoba napisze "postmortem" tego, co się stało, nie prowadząc żadnej dyskusji, to nie uczyni z tego pomocnego przeglądu po zdarzeniu. Bez względu na to, jak kompetentna lub jak głęboko zaangażowana w incydent może być dana osoba, niewiele się nauczy, jeśli wszystko pochodzi z jednego punktu widzenia.

Zebranie tych, którzy byli zaangażowani w incydent razem w tym samym czasie, jest pierwszym krokiem. Często pomocne jest posiadanie facylitatora na tym spotkaniu, który może pomóc poprowadzić dyskusję. Najlepiej, że facylitator powinien być kimś "neutralnym", który rzeczywiście nie brał udziału w incydencie. Każdy dowie się więcej, jeśli facylitator nie wydaje się mieć żadnych wstępnie utworzonych pomysłów lub osobistego programu w opowiadaniu historii incydentu.

Dokładny format spotkania zależy od twojego zespołu, planowania i charakteru zdarzenia, ale oto kilka podstawowych wytycznych:

• Spotkania, a nie maratony: Spotkania nie muszą być długie. Ogólnie rzecz biorąc, 60 do 90 minut jest maksymalnym czasem, przez który większość osób może w pełni skoncentrować się i uczestniczyć skutecznie, więc ograniczyć spotkanie do nie więcej niż pół godziny.
• Przygotowanie przed spotkaniem: aby lepiej wykorzystać czas spotkania, może być przydatne, aby facylitator przygotowywał się, przeprowadzając wywiady jeden do jednego z niektórych członków zespołu reagowania, aby uzyskać przegląd incydentu i pomysłów na temat tematów do omówienia w spotkaniu. Indywidualne wywiady mogą zostać zgłoszone z powrotem do grupy, jeśli istnieje obawa o problemy interpersonalne lub jeśli kwestie osobowości utrudniają przebieg spotkania (lub gdy osoby odczuwają dyskomfort przy prezentowaniu się na forum z jakiegokolwiek powodu).
• Nie jest to konieczne dla każdego incydentu: To proces nauki, w którym "uczysz się uczyć", więc zacznij od czegoś małego. Nie musisz tego robić dla każdego incydentu. Możesz przebierać w opcjach. Możesz zacząć od mniejszych incydentów lub organizować spotkanie przeglądowe tylko raz w miesiącu.

Spotkanie z przeglądem po zdarzeniu to okazja, aby dowiedzieć się, co poszło nie tak, co zostało zrobione prawidłowo i jak można lepiej obsługiwać błędy w przyszłości. Ostatecznym celem jest zwiększenie niezawodności.

Praktyka 2. Zadawanie lepszych pytań

Wiesz już, że język ma znaczenie, a w przeglądzie po zdarzeniu dotyczy to szczególnie pytań, które zadajesz. Pytania obiektywne zwykle wywołują bardziej przydatne odpowiedzi.

W szczególności lepiej jest zapytać ludzi "jak" lub "co" zamiast "dlaczego".

Kiedy ludzie są proszeni o wyjaśnienie, "dlaczego" zrobili coś lub "dlaczego" coś się stało, to zwykle stawia ich w defensywie. Rozpoczynanie pytania od "dlaczego" często może być odbierane jako osąd, krytyka lub oskarżenie. Zmusza to ludzi do uzasadnienia swoich działań, a ludzie nie zawsze wiedzą, dlaczego coś zrobili lub dlaczego coś się stało w wyniku swoich działań. Może to również prowadzić ludzi do przechodzenia bezpośrednio do wniosków lub przyczyn problemu, pomijając mnogość informacji, które można omówić. Jeśli na przykład zapytasz "dlaczego system przestał działać?", odpowiedź może brzmieć "Ponieważ dysk się zapełnił". Pomija to bezpośrednio ważne pytania, takie jak "jak zauważyłeś, że wystąpił problem z dyskiem?", a nawet "co było pierwszą rzeczą sprawdzoną w systemie, co doprowadziło cię do sprawdzenia go?"

Nie oznacza to, że nie można zbadać czynników przyczyniających się do zdarzenia lub rozumowania osoby użytej do podjęcia decyzji, co zrobić w odpowiedzi na nie, oznacza to, że należy zwrócić uwagę na to, jak ująć te pytania:

Nie pytaj" dlaczego to zrobiłeś?"

Zamiast tego zapytaj "co wpłynęło na decyzję o podjęciu tej zmiany?".

Nie pytaj, "dlaczego to nie zostało wychwycone w wersji testowej?"

Zamiast tego zapytaj "jak skuteczny jest canary w wychwytywaniu tego rodzaju problemów zazwyczaj?"

Pamiętaj, że przegląd po zdarzeniu dotyczy nauki. Każdy uczestnik zdarzenia może mieć nieco inny widok wydarzeń. Dowiesz się więcej, jeśli zadajesz pytania, które uwidaczniają te wiele poglądów i interpretacji.

Często nauczysz się tyle samo, pytając o to, jak praca zwykle się odbywa, jak pytasz o konkretne zdarzenie.

Aby dowiedzieć się więcej na temat zadawania lepszych pytań, zapoznaj się z tym zasobem:

Przewodnik po Ułatwieniach Debriefingu Etsy

Praktyka 3: Zapytaj, co poszło dobrze

Jeśli myślisz o uczeniu się z awarii, możesz zapomnieć, że nawet w ramach poważnej awarii lub innego zdarzenia, oprócz rzeczy, które idą nie tak, istnieją również rzeczy, które idą dobrze. Daleko od naszego poglądu na incydenty jako jednorazowe lub produkty ekstremalnych warunków, w większości złożonych systemów sprawy idą źle z wielu tych samych powodów, że idą dobrze.

To ludzka natura, aby skupić swoje pytania na negatywnej stronie równania. Jednak również zapytanie o to, jak wszystko poszło dobrze, zapewni ci szczegółowe informacje, których nie otrzymasz w przeciwnym razie.

Nie pytaj tylko, jak doszło do awarii, zapytaj też, jak ją przywróciłeś.

Chcesz dowiedzieć się, jakie szczegółowe informacje, narzędzia, umiejętności i osoby pomogły w odzyskiwaniu. Są to rzeczy, które chcesz odtworzyć, więc te informacje są cenne w planowaniu, co zrobić w przyszłości.

W tym kontekście chcesz zapytać, jak ludzie doszli dowiedzieć się, co wiedzieli i na jakiej podstawie podjęli decyzje. Czy był krytyczny moment, kiedy ktoś udostępnił kawałek informacji, które pomogły odblokować zagadkę tego, co się dzieje? Skąd wiedzieli, żeby to zrobić? Skąd pochodzą informacje?

Poszukaj motywów i wzorców. Wreszcie, w ramach rozpoznawania tego, co poszło dobrze, zapytaj: "Co wiesz teraz, że wcześniej nie wiedziałeś?" Jeśli uczenie się wynikało ze zdarzenia i z reakcji na zdarzenia i procesy przeglądu, to kolejna rzecz, która poszła dobrze.

Wraca to do wcześniejszego punktu: mamy tyle do nauczenia się o tym, jak poprawić naszą zdolność do reagowania, jak i jak zapobiec awariom.

Praktyka 4: Oddziel spotkania dotyczące przeglądu i planowania

Po rozwiązaniu natychmiastowego zdarzenia naturalnie chcesz porozmawiać o elementach naprawy i przyszłym zaradzeniu (i należy), ale te tematy nie powinny być częścią spotkania przeglądu po zdarzeniu. Spotkanie przeglądowe po incydencie ma swój cel. Pozwalanie na dyskusję dotyczącą elementów naprawczych podczas tego spotkania odwraca uwagę od tego celu.

Najlepiej omówić kwestie napraw i problemy z planowaniem na osobnym spotkaniu dzień lub dwa po omówieniu incydentu. Możesz to zrobić z mniejszą grupą.

Pomoże to na dwa sposoby:

• Pomoże Ci to w przeglądzie po zdarzeniu. Łatwiej jest uniknąć przechodzenia do wniosków, jeśli nie koncentrujesz się na tym, jak to naprawić.
• Pozwolenie na dzień lub dwa na namoczenie pomoże zidentyfikować najbardziej "energooszczędne" elementy naprawy; przy minimalnym zużyciu energii przy maksymalnym efekcie. Twoja nieświadomość może ci pomóc; wystarczy dać mu czas.