簡介

Dickerson 可靠性階層提供了指引以應對可靠性挑戰的地圖，指出需要解決的問題及其優先順序。 像這類的其他階層一樣，在向上移動金字塔前，確保您所處層級的穩固性是非常重要的。

此模組主要處理金字塔中間的大約層級。 解決了監視和事件檢閱 (可能藉助此學習路徑中的其他學習課程模組) 之後，您現在可以專注於能幫助您提高作業實務層級的原則和做法了。

在本課程模組中，我們將著重於事件后檢閱，以協助您從失敗中學習，進而提升可靠性。

當您完成本課程模組時，您將：

• 探索從事件學習的重要性。
• 瞭解複雜系統的各個層面，使從失敗中學習變得重要。
• 瞭解事件後檢閱的時機和方式。
• 瞭解事件後檢閱的目的和目標。
• 知道進入良好事件後檢閱狀態的元件
• 請注意要避免的常見陷阱。
• 找出可進行更佳檢閱的實用做法。

簡介故事

若要設定此課程模塊的場景，以下是一個真實的故事（或其中一半，實際上;我們將在本課程模組稍後進入第二個部分）：

在第二次世界大戰期間，B-17“飛堡壘”飛機參與了一系列事故。 我們不知道這些事故的所有細節，我們不知道有多少事故。 這是戰時，許多細節是秘密的，仍然是秘密的。 據我們所知，發生了許多類似的事件，涉及許多個別飛機——如果這有助於討論如此嚴重的話題，我們幾乎可以肯定，沒有任何人在這些事件中遭到嚴重傷害。

在每種情況下情況是這樣的：B-17要降落，成功降落後，然後不管是在跑道上還是滑行回機庫的過程中，都會發生一些奇怪的事情。 會發生嚴重的事情。 B-17將降落在地面上，突然起降架會突然收回，飛機將倒在跑道上。

在每個案例中，調查人員會尋找機械或電氣故障的證據，而且在每個案例中，他們找不到任何證據。 因此，他們的結論是，這是飛行員錯誤的情況，飛行員錯誤地收回著陸架。

以下是另外兩項資訊：調查人員正確地指出，沒有發生機械或電力故障。 事故不斷發生。

此資訊可能會導致您對有關這些事故的初始結論感到不滿，也許讓你想知道這是否是整個故事。 在此課程模組中，我們將提出此結論與導致得出該結論的調查中，遺漏某些資訊的意見。