要避免的常見陷阱

我們討論的藍圖可協助您開始進行事件後檢閱程式，很有幫助。此外，瞭解您在此旅程中可能會遇到的一些障礙也很有用。

在此單元中，您將瞭解其他在事件後檢閱程式期間所陷入的一些常見陷阱，以及如何避免這些陷阱。

陷阱 1：歸因為「人為錯誤」

您可能會記得，「駕駛員錯誤」（也稱為「人為錯誤」）是初期調查人員在我們單元介紹中開始的 B-17 故事中作出的結論。 讓我們回到這個故事。

在該簡介中，我們指出達成的結論可能會讓您感到不滿意。 他們絕對對美國空軍要求調查這些事件的軍事心理學家阿爾芬斯·查帕尼斯表示不滿。 他注意到，除其他事項外，這些事故對B-17和其他飛機而言是獨一無二的。 西歐有數千架C-47運輸機同時使用，但從未發生過類似的 C-47 事件。

於是，他採訪了飛行員，然後根據他從他們那裡聽到的資訊，他去查看了B-17飛機的駕駛艙設計。 他看到有兩個開關：齒輪開關和皮瓣開關。 這些開關在駕駛艙中彼此相距約3英寸。 其作業模式完全相同。 他們簡直太容易互相混淆了，這就是這些事件中發生的事情。 如果您剛把飛機降落，襟翼將會拉長，而您會在停好飛機之前，先將襟翼縮回。 所以查帕尼斯嘗試了一些不同的東西。

他將一個小橡膠輪黏在齒輪開關上，並在襟翼的開關上用硬角「擋板」蓋上，並確保不會再發生意外。

他現在被稱為人體性能領域的創始人之一——研究人類表現的設計因素——他有一個簡單的觀察：駕駛艙的設計可能會影響人類錯誤的可能性。 這種方法進而影響所有現代飛機的設計。 目前飛機中的兩個開關現在非常不同，符合美國聯邦法律的要求。

那麼，為什麼我們告訴你這個故事？

人類犯了錯誤。 不過， 人為錯誤 不是原因;這是一個徵兆。 當人為錯誤被視為失敗的原因時，人們會停止該處，而不是進一步分析事件。

系統設計、組織內容和個人內容都會影響人員犯錯的時機、方式和影響。 「人為錯誤」是一個會準確地在您即將發現系統相關重要資訊的時刻，讓您結束調查的標籤。

調查中「人為錯誤」結論的問題在於，它使你忽視了這樣一個事實，即人類當時所做的事情對他們來說是合理的。 根據定義，錯誤不是故意的，所以他們不打算犯錯誤。

當我們看到或聽到「人為錯誤」時，這是我們需要更深入的訊號。 如果我們想要學習，當我們發現人為錯誤時，我們絕不能停止調查，因為我們經常這樣做。 正如 B-17 的故事所示範的，正是在人為錯誤之後，我們才了解到系統中的一些有趣的事情。

陷阱 2：反事實推理

反事實 意味著“與事實背道而馳”， 反事實推理 是指講述一個沒有發生事件的故事，以解釋所發生的事件。 這沒什麼意義，儘管人們一直傾向於這樣做。

您可以透過關鍵片語識別反事實陳述。

• 可能有
• 應該有
• 會有
• 無法
• 沒有
• 要是

與事件後檢閱相關的反事實陳述的一些範例：

「監視系統無法偵測到問題。」

「工程師在頒布設定之前未檢查設定的有效性。

這可能在金絲雀環境中被發現。

在事件后檢閱中，這種類型的推理問題在於，您談論的是未發生的事情，而不是花時間瞭解所發生的情況。 你不會從這個猜測中學到任何東西。

陷阱 3：規範語言

規範語言 通常指的是，經營者應該採取「顯然正確」的行動，並根據事後的角度來評判這些經營者的行為。

規範語言通常可以由副詞識別，如“不夠地”、“粗心地”、“匆忙地”等。

規範思維會引導您根據結果來判斷決定。 這種說話方式是不合邏輯的，因為結果是做決策或評斷的人「唯一未取得的資訊」。

規範語言也可以用在相反的意義上。 例如，人們可以稱讚作員的行為是“適當”的。 但同樣地，這種判斷往往是根據當事人沒有的資訊而做出的。

規範語言的問題類似於反事實推理的問題：如果我們於事後做出判斷，利用事件期間相關人員未能取得的資訊，我們忽視了去理解當時操作員的行為對他們來說有何意義。

陷阱 4：機械推理

機械推理 是指可以從干預推斷特定結果的概念。 它有時被稱為 多管閒事孩子綜合症（由潔西嘉·德維塔創造），基於“如果不是那些多管閒事的孩子，我們的系統本會正常運作”的前提。

當您在事件後檢閱中使用機械推理時，您會基於以下謬論得出結論：您使用的系統及其內部的系統基本上是正常運行的，如果那些「干預的小孩」沒有搗亂的話，失敗就不會發生了。

不過，這不是系統的運作方式。

為了說明這一點，請想像下列案例：您在參與一個生產服務的工作。 現在，您被告知您不允許觸控或對該服務執行任何動作。 小組以外的一切如往常一樣繼續：客戶繼續使用服務，外部相依性會繼續變更，因特網正常運作。

但是您無法對程式代碼或組態進行任何變更。 沒有部署，沒有控制平面作業，什麼都沒有。

您認為您的服務在一天后仍會如預期般執行嗎？ 一周之後？ 一個月後？ 一年後？ 您實際上可以預期您的服務在不需要人為介入的情況下繼續執行多久？ 在絕大多數情況下，它不會。

此想法練習可讓我們得出重要結論：

人類調適型能力是保持系統啟動和執行的必要條件。

您的系統一開始保持運作的唯一原因是控制迴圈中的人類動作。 只有通過人類行動和適應不斷變化情況的能力，系統才能繼續運作。

因此，認為系統「基本上是正常運作」是錯誤的...如果不是因為那些愛管閒事的孩子。事實上，你的服務可靠性是依賴於那些負責運作的人員的。 相反，這是人類每天做的工作的直接結果。

機械推理的問題在於，它導致你走上了一條道路，你認為找到錯誤的人類相當於找到問題。 但是，同一個犯錯的人員一直在即興發揮並進行調整，以使系統執行數周和數個月。 也許這個角色的重要性值得在事件後檢討中予以考慮。

既然您已知道在事件后檢閱期間要避免的一些事項，我們可以移至下一個單元，在其中探索這些評論的一些實用做法。