學習失敗的實用做法

既然您知道一些常見的陷阱可能會破壞或至少限制您可以從事後檢討中取得的效益，下一個合乎邏輯的問題是「您應該怎麼做？」

在此單元中，您將瞭解四個可改善事件後分析程序的實用做法。

練習 1：執行引導式事後檢討

您已經知道事後檢討不是一份文件或報告，理想情況下它是一場對話。所以，僅僅由一個人撰寫事件的「事後報告」而無任何討論，就無法形成有意義的事後檢討。 無論某人可能參與的事件有多有知識或深度，如果一切都來自單一觀點，就不會學到多少。

同一時間讓參與事故的人一起聚集是第一步。 若該會議有一個由協助引導討論的協助人員主持的話，通常會很有幫助。 在理想情況下，調解人應該是一個「中性」的人，他們實際上沒有參與事件本身。 如果主持人似乎沒有任何先入為主的想法或個人議程來講述事件的故事，每個人都會學到更多。

會議的確切格式取決於您的小組、排程和事件的本質，但以下是一些基本指導方針：

• 會議，而不是馬拉松：會議不必很長。 一般來說，60至90分鐘是大多數人可以充分集中和參與的最大時間，因此限制會議不超過一小時半。
• 會議前準備：為了更好地利用會議時間，調解人可以藉由與回應小組的一對一訪談來準備，以取得事件的概觀，以及會議中討論哪些主題的想法。 如果擔心人際關係或個性問題使會議變得困難，或者個人因任何原因不願在眾人面前發表意見，可以將個人面試的結果回報給小組。
• 並非每個事件都需要：這是一個學習過程，而您正「學著了解」，所以從小著手。 您不需要針對每個事件執行此動作。 您可以自行挑選。 您可能想要從較小的事件開始，或每月只從檢閱會議開始一次。

事件後檢討會議是一個機會，來找出出現的問題、哪些地方做得正確，以及您要如何在未來更好地處理失敗。 最終目標是改善可靠性。

練習 2：提出更好的問題

您已經知道語言很重要，而且在事件後檢閱中，這特別適用於您提出的問題。 客觀問題通常會產生更有用的答案。

特別是，最好問人們“如何”或“什麼”，而不是“原因”。

當人們被要求解釋「為什麼」他們做了一些事情或「為什麼」的事情發生時，它傾向於讓他們處於防禦狀態。 開始一個問題時使用“為什麼”常常給人感覺是判斷、批評或指控。 它迫使人們證明自己的行為是正當的，人們並不總是知道為什麼他們做了一些事情，或者為什麼因為自己的行為而發生什麼事。 它也可以引導人們直接跳到問題原因或結論，跳過可以討論的豐富資訊。 例如，如果您詢問「為什麼系統停止運作？」答案可能是「因為磁碟已填滿」。這會直接跳過重要問題，例如「您如何注意到磁碟有問題？」，甚至「您在系統上檢查的第一件事是什麼？」

這並不表示您無法探討導致事件的因素或個人用來決定如何回應的理由，這只是表示您應該注意您使用這些問題的措辭：

不要問「你為什麼要這麼做？

相反地，問「決定做出這項變更的因素是什麼？」

不要問「為什麼早期測試沒捕捉到這種情況？」

而要問「通常早期測試在捕捉此類問題方面的效果如何？」

請記住，事件後檢閱是關於學習的。 事件中的每位參與者對事件可能會有稍微不同的看法。 如果您提問能夠揭露這些多種觀點和解釋，您將學到更多。

詢問工作「通常」如何執行時，所獲得的資訊常常會和詢問特定事件的相關資訊一樣多。

若要深入瞭解如何提出更好的問題，請參閱此資源：

Etsy 彙報便利化指南

練習 3：詢問事情是否順利

當您想到從失敗中學習時，可能會忘了即使在重大中斷或其他事件中，除了發生錯誤的情事之外，也會有正確運作的事項。 與我們將事件視為像是在極端狀況下的一個取捨或產品的觀點相距甚遠，因為在大部分複雜系統中，有時候導致發生錯誤和正確運作的原因是相同的。

人的本性是會將問題集中在負面方面。 不過，詢問事情是如何成功的，將為您提供平時無法獲得的見解。

不要只詢問中斷的發生方式， 詢問您如何復原。

您會想要知道哪些深入解析、工具、技能和人員有助於復原工作。 這些是您想要重現的事項，因此這項資訊對於規劃未來要執行的作業很有價值。

在這個情境中，您想要探問人們是如何得知他們所知道的事物，以及基於什麼理由做出他們的決策。 有一個關鍵時刻，有人分享了一段信息，説明解除了所發生的事情的謎團嗎？ 他們怎麼知道這樣做？ 信息來自何處？

尋找主題和模式。 最後，作為辨識成功的內容的一部分，請問：「有哪些你現在知道而以前不知道的事情？」如果從事件、事件回應和檢討過程中學到了新知，那也是一件成功的事情。

這又回到了先前的一點：我們必須深入瞭解如何改善回應能力，就像我們如何防止中斷一樣。

練習 4：讓檢閱和規劃會議保持各自獨立

解決立即事件之後，您自然會想要談論修復專案和未來的風險降低（而且您應該），但這些主題 不應該 是事件后檢閱會議的一部分。 您的事故後檢討會議是有目的的，將修復項目的討論納入會議是分散注意力的行為。

最佳的計劃是在事故後檢討一至兩天後，專門召開個別會議討論修復項目和規劃問題。 您可以使用較小的群組來執行此動作。

這可透過兩種方式來協助：

• 這可協助您進行事件後檢閱。 如果您不專注於如何修正問題，就更容易避免跳到結論上。
• 給予一兩天的浸泡時間可以幫助您識別最節省能量的修復專案：以最低的能量達到最大的影響。 你的潛意識可以幫助你，只需要給它一些時間。